Kako preživeti tešku dijagnozu

Izreku da zdrav čovek ima hiljadu želja a bolestan samo jednu ne dovodimo u pitanje. Svi smo za nju čuli i uvereni smo u njenu verodostojnost, gotovo instinktivno. Ipak, kulturološki posmatrano, ne ponašamo se kao da ovu izreku zaista i razumemo. Iako gubitak zdravlja predstavlja jedan od najvećih životnih stresora, u našoj kulturi se i dalje akcenat stavlja na fiziološke procese izlečenja, dok se psihološki aspekti oboljenja nekada i potpuno zanemaruju.

Međutim, biti bolestan ili izgubiti zdravlje ne znači samo imati medicinsku dijagnozu. Dijagnoza je, zapravo, samo vrh ledenog brega. Ono što se nalazi ispod njega predstavlja zastrašujuće prostranstvo emocija, misli i stanja koji oblikuju ponašanje obolelog čoveka. Saznanje o bolesti uvek sa sobom nosi i emocionalnu reakciju.

Kada govorimo o suočavanju sa teškim i ozbiljnim dijagnozama, mislimo na saznanje o sopstvenoj težoj i/ili trajnoj bolesti. To su one bolesti čije je izlečenje neizvesno ili malo verovatno, ona koja su sa smrtnim ishodom, ili ona koja trajno destabilizuju osobu i menjaju način dotadašnjeg funkcionisanja. U zavisnosti od stepena destibilizacije, kao i izvesnosti izlečenja, zavisi i koje psihološke teškoće se propratno doživljavaju. Zapravo, koliko je ova oblast zdravstvene psihologije bogata sadržajima, toliko je u našoj kulturi malo prepoznata.

Pri suočavanju i prilagođavanju na „teške“ dijagnoze u psihološkom smislu, moramo imati na umu razlike između terminalnih stanja (neizlečiva stanja sa izvesnim smrtnim ishodom), kao i onih koja su hronična, ali se sa njima može živeti, i onih koja su izlečiva ako se otkriju na vreme ali zahtevaju određene promene životnih navika.

Čak i u ovim potkategorijama velike su individualne razlike među ljudima u reagovanjima i prilagođavanju na dijagnozu, i nekad onaj za koga ima leka burnije reaguje od onog za kojeg nema. To, naravno, zavisi od uzrasta, crta ličnosti, pređašnjeg iskustva, naučenih načina reagovanja na stres i slično. Međutim, zajednički imenilac svima njima jeste doživaljaj gubitka onoga što je osoba imala, ili u čemu je uživala pre saznanja o bolesti, bez obzira da li se radi o (relativnom) psihološkom doživljaju kontrole i zaštićenosti ili o stečenim životnim dobrima poput statusa, vitalnosti, fizičke spremnosti, moći… Suočavanje sa teškom dijagnozom često sa sobom nosi gubitak svoje društvene uloge, naročito u profesionalnom smislu, ali i u svakom drugom — osoba se stavlja u položaj zavisnosti od drugih (neretko sopstvenih supružnika, prijatelja, dece ili ostalih bližnjih) čak i obavljanju najosnovnijih funkcija, što često dovodi do doživljaja „gubitka dostojanstva“.

Modeli koji objašnjavaju dinamiku prilagođavanja na gubitak

Iako često osporavan, i dalje je u literaturi i u edukaciji medicinskog osoblja najprisutniji model prilagođavanja na bolest švajcarsko-američke psihijatrice Elizabeth Kubler-Ross. Ova autorka je prvobitno osmislila model koji se odnosio na obolele od terminalnih oboljenja, da bi kasnije svoju teoriju proširila i na ostale vidove gubitaka u životu: dijagnoze hroničnih bolesti bez smrtnog ishoda, smrt bliskog člana porodice, razvod, i tako dalje. Pre nego što predstavimo ovaj model, i kritički se osvrnemo na njega, reći ćemo koju reč o samoj autorki ovog modela, kako bismo razumeli kontekst u kojem je ovaj (i dalje veoma popularan) model adaptacije na gubitak stvaran.

Elizabet Kubler-Ros (1926-2004) predstavlja pionirku u podizanju svesti u medicinskoj profesiji o važnosti tema kao što su smrt i umiranje, kao i u sprovođenju namenskih tretmana za umiruće pacijente. Kao i  kod nekolicine drugih velikana psihologije i psihijatrije 20. veka, njen istraživački put i karijera bili su inspirisani iskustvima iz Drugog svetskog rata. Kao volonterka u Poljskoj, nakon rata, bila je izuzetno pogođena iscrtanim leptirima na zidovima logora u prostorijama u kojima su boravila deca. Saznanje o tome da hiljade dece odlazi u gasnu komoru, a ostavlja takvu poruku za sobom, inspirisalo ju je da počne da se bavi psihološkim aspektima suočavanja sa smrću. Čitavu svoju karijeru posvetila je ovoj i srodnim temama, prvo kao predavač na Univerzitetu u Čikagu, zatim kao autor mnogobrojnih knjiga, a potom kao osnivač centra za lečenje pacijenata u terminalnim fazama oboljenja i njihovih porodica.

Sprovodeći mnogobrojne intervjue sa umirućim pacijentima, Kubler-Ross dolazi do zaključka da postoji pet karakterističnih faza kroz koje ovi pacijenti prolaze tokom prilagođavanja na bolest: faza poricanja, faza gneva, faza cenkanja, faza potištenosti i faza prihvatanja. Još jednom napominjemo da je tokom svoje karijere autorka ove faze proširila i na teme drugih gubitaka u životu, tako da se u literaturi mogu naći u različitim varijacijama (kao faze reagovanja na smrt roditelja, supružnika, deteta, bolest koja nije smrtonosna, gubitak ljubavnog partnera i slično).

➊ Faza poricanja se karakteriše neprihvatanjem istinitosti nepovoljnog dogođaja (dijagnoze, smrti, neprijatnog saznanja). Ovo je često prva reakcija na šok kod ljudi i zapravo predstavlja nesvesni mehanizam odbrane koji ima za cilj da zaštiti osobu od naglih, intenzivnih neprijatnih emocija. U ovom stanju ljudi obično misle da je nepovoljno saznanje neka greška, da se to najverovatnije ne odnosi na njih, da su njihovi rezultati zamenjeni sa tuđim, da je lekar nedovoljno kompetentan i da je samo pitanje trenutka kada će se ustanoviti prava istina. Ova faza obično ne traje dugo i kada je tako ne treba ni da se smatra patološkom. U tom slučaju, nije preporučljivo konfrontiranje sa osobom koja poriče, osim ako se ona ponaša samodestruktivno (odbija blagovremenu terapiju i dodatno doprinosi narušavanju sopstvenog zdravlja). Svako konstruktivno ponašanje u pravcu sopstvene dobrobiti valjalo bi pohvaliti i na taj način ojačati.

➋ U fazi gneva osoba postaje svesna gubitka, ali je kao posledicu toga obuzima bes zbog poremećenih životnih planova, kao i zavist prema osobama koje mogu i dalje uživati u životu ili poseduju ono što ova osoba gubi i što doživljava kao svojevrsnu nepravdu. Doživljaj nepravde se često verbalizuje kroz pitanja „Zašto ja, zašto meni, čime ovo zaslužujem?“ Za okolinu, kao i za zdravstveno osoblje ova faza je teža nego prethodna, jer je gnev usmeren upravo prema njima. Savet koji se obično daje kako porodici obolelog, tako i zdravstvenom osoblju jeste da ovaj gnev ne shvataju lično, već da ga shvate kao fazu u prilagođavanju bolesti.

➌ Faza cenjkanja je ona koju smo gotovo svi iskusili kada se nađemo u nekoj nevolji. To je ono kada molimo višu silu da nam pomogne samo još ovaj put, a mi ćemo zauzvrat promeniti neku lošu životnu naviku ili nećemo nikad više grešiti. Takav slučaj je i sa pacijentima koji se nalaze u ovoj fazi. Oni se često kaju što ranije nisu vodili više računa o sebi i obećavaju da će to činiti, ili na neki drugi način uzvratiti višoj sili ako im pruži još malo ugodnog života ili im podari čudo izlečenja. Ova faza obično traje kratko.

➍ Faza potištenosti je karakteristična po tome što je učestalost i težina simptoma sve veća, te je prisustvo bolesti veoma primetno, kao i onesposobljenost osobe usled bolesti. To dovodi do stanja potištenosti koje veoma liči na depresiju. Međutim, to je ipak pomak ka konačnom prihvatanju bolesti, kao i njene realnosti.

➎ Prihvatanje je faza u kojoj se osoba saživljava sa dijagnozom, shvata njenu realnost i neizbežnost, manje je usmerena na doživljaje gubitka i žaljenja, a više na stvari koje će poboljšati njen život sa bolešću, odnosno na poboljšanje kvaliteta života. Ipak, ovo stanje ne predstavlja spokoj, već prestanak opiranja.

Veoma je važno znati da ne prolaze svi pacijenti kroz sve ove faze, i ne nužno tim redosledom. Suočavanja sa bolnim iskustvima tokom života se individualno razlikuju baš kao i naši životi. Ipak, frekventnost određenog načina reagovanja nas navodi na zaključak da neke tendencije i pravilnosti ipak postoje. Ono što je najvažnije jeste da svaka od ovih faza zahteva različite načine komuniciranja sa pacijentom, kao i specifične intervencije. Zato je edukacija medicinskog osoblja, ako i porodice obolelog u ovom kontekstu veoma značajna. I to se ne odnosi samo na poznavanje ovog modela, već i na razloge zbog čega je on osporavan, kao i njegovih savremenijih alternativa.

Model koji je ponudila Kubler-Ross naišao je na mnoge kritike istraživača u ovoj oblasti, te je zamenjen  drugim modelima koji su više empirijski podržani. Savremenije teorije govore o tome da reagovanje na gubitak nije pravolinijski proces.

Tako „dualni model“ koji su predstavili Stroebe i Schut krajem devedesetih godina prošlog veka proizilazi iz kognitivne teorije stresa i ističe da se osoba tokom suočavanja kreće između faze usmerene na gubitak do faze usmerene na oporavak, uz „pauze“ od rada na tugovanju tokom kojih se prikuplja energija. Suočavanje sa realnošću je neophodno za zdravu adaptaciju na novonastalu situaciju, što podrazumeva usvajanje realističkog i konstruktivnog načina razmišljanja, kao i ponašanja usmerena na sopstvenu dobrobit. Ono što je takođe važno istaći jeste da oni ne smatraju proces tugovanja patološkim, već normalnim, kao ustalom i prethodno opisani model. Da li se radi o patološkim ili normalnim reakcijama na gubitak zaključuje se na osnovu nekih drugih kriterijuma, kao što su, na primer, dužina i intenzitet određenog emocionalnog reagovanja, kao i prisustvo ozbiljnijih psihijatrijskih simptoma.

Takođe, odsustvo uobičajene emocionalne reakcije ili faza koje se smatraju sastavnim delovima prilagođavanja na bolest, mogu se smatrati znacima patološke ili neadaptivne reakcije. Zapravo, pri proceni psihološkog reagovanja vezanog za saznanje o bolesti najbitniji kriterijum jeste da li takva reakcija potpomaže prilagođavanje novostaloj situaciji ili ga otežava. Različiti oblici intenzivne uznemirenosti koja vodi u odmažuća ponašanja (na primer, zloupotrebu supstanci, potpuno socijalno povlačenje, napuštanje partnera, i slično), a koja se doživljavaju kao preterani i destabilišući strahovi od situacija sa kojima osoba ranije imala problema, preko depresivnih i agresivnih oblika reagovanja, mogu predstavljati neadaptivne emocionalne reakcije koje mogu otežati potencijalni oporavak ili proces lečenja.

Nije redak slučaj da se neadaptivne emocionalne reakcije javljaju odloženo kod osoba koje su izlečene od nekog ozbiljnijeg oboljenja (na primer kancera). Kada kažemo odloženo onda mislimo na pojavu emocionalne reakcije nakon lečenja, kada su bura oko otkrivanja oboljenja i frustracija koje lečenje sa sobom nosi takoreći prošli. Ove emocije se mogu javiti u trenucima kada osoba treba da nastavi sa svojim uobičajenim životom. Tada se mogu javiti napadi panike, hronična i preterana, često neosnovana zabrinutost, prisilne neprijatne misli, neprijatne telesne senzacije bez fizioloških osnova, i/ili depresivno raspoloženje. Zašto se to dešava i da li su svi jednako podložni tome?

Stvarni uzroci patnje

Nisu svi jednako podložni neadaptivnim emocionalnim reakcijama na saznanje o bolesti, na prilagođavanju bolesti, kao ni u prilagođavanju životu nakon izlečenja. Predispozicije koje čovek sa sobom nosi, njegov temperament, karakterne osobine, naučeni obrasci reagovanja na stres igraju i te kako značajnu ulogu u reagovanju u pomenutim situacijama. Ono što je, takođe, veoma značajno jeste i način komuniciranja zdravstvenog osoblja sa pacijentom, i iskustva koja osoba prikupi u tim konkretnim situacijama. Nestrpljivost, preterana hladnoća, nespremnost za razgovor, „sasipanje“ dijagnoze i još gore prognoze u lice nespremnom pacijentu samo mogu pogoršati stvari. Jer, ne zaboravimo, dijagnoza uvek sa sobom nosi i emocionalnu reakciju.

Šta je ono što okida neadaptivne emocionalne reakcije čak i nakon izlečenja, predstavlja intrigantno pitanje, jer čemu takva reakcija kada je (opet) sve u redu? Da li je to nezahvalnost? Ovako često razmišlja okolina osobe koja se suočava sa ovim emocijama, ali za psihologe to nije iznenađujuće. Ono sa čim se ove osobe suočavaju nakon izlečenja najčešće predstavlja osvešćivanje neizvesnosti života, nepostojanja garancija niti životne pravde, uzaludnost zahteva za kontrolom… Zapravo, osoba se često suočava sa svojim dotadašnjim ukorenjenom životnom filozofijom koja se spletom okolnosti pokazala kao neodrživa. Na nesigurnom i nepoznatom tlu, osoba tada razvija niz emocionalnih reakcija kojima pokušava da se zaštiti od realnosti života, konačnosti ili straha od smrti. Ključ rešenja je u usvajanju nove, racionalnije i konstruktivnije životne filozofije u kojoj se prihvata ono što je nepromenljivo, a menja ono što jeste promenljivo.

Na primer, jedna od iracionalnih ideja koja stoji u osnovi neadaptivnog emocionalnog reagovanja je ideja da je užasno i katastrofično kada stvari nisu onakve kakve bi osoba želela da budu. Ako dobro razmislimo, nema nijednog razloga zbog kojeg bi stvari morale ići nama na ruku, osim što je tako lakše i udobnije. Ali to nije razlog, to je samo srećna okolnost. Nesreće i neugodnosti su sastavni deo života, hteli mi to da prihvatimo ili ne, mada je za nas bolje da prihvatimo. To ne znači da moramo da budemo srećni zbog takvih okolnosti, ali intenzivna uznemirenost svakako ne pomaže da se problemi reše. Zapravo, osoba nije uznemirena zbog događaja samog po sebi, već zbog svog shvatanja da to NE BI SMELO DA SE DEŠAVA I DA JE TO UŽASNO ŠTO SE DEŠAVA.

Druga iracionalna ideja koja pokreće neadaptivnu emocionalnu reakciju je ideja da je ljudska patnja uzrokovana nekim spoljašnjim uzrocima, i da se tu ništa ne može učiniti kako bi se sopstveno emocionalno stanje popravilo. Ovo je zapravo jedna velika zabluda. Čovek najčešće nije uzmemiren stvarima po sebi već svojim tumačenjem stvarnosti, značanjem koje mu daje. To znači da smo u velikoj meri sami odgovorni za svoje emocije.

Još jedna od iracionalniih ideja je da o opasnim stvarima moramo strašno mnogo brinuti i strepiti da se one ne dese. Zapravo ne možemo izbeći mnoge opasne stvari (poput nekih oboljenja, ili nesrećnih slučajnosti), tako da nas briga o tome nikako ne štiti od istih niti pomaže da se efektivno protiv njih borimo. Paradoksalno, briga samo pojačava verovatnoću da se opasne stvari dese, jer nismo dovoljno koncentrisani na ostale opasnosti koje se mogu dogoditi našom nepažnjom. Ako brinemo povodom neizbežnih događaja onda imamo dva problema umesto jednog: 1) da se dogodi ono što ne želimo i 2) da utrošimo vreme brinući o tome. Takođe, nisu loši događaji ono što je uzrok naše hronične brige, već naše uverenje da mi to ne možemo podneti i da je užasno ako se to dogodi. Stoga, konstruktivnije je da uverimo sebe da je zaista nepovoljno da se neželjene stvari događaju u našem životu, ali da to nije nužno i  katastrofa.

Sledeća iracionalna ideja je da je lakše izbegavati određene životne teškoće i odgovornosti, nego se suočiti sa njima. Izbegavanje takvih situacija donosi samo privremeno olakšanje, ali na duge staze zapravo pogoršava i produbljuje problem. Pored toga, neretko se u ovakvim situacijama osoba kaje što se nije suočila sa problemom ranije. Što više izbegavamo teške zadatke u životu, to ćemo manje prakse i veština imati u rešavanju životnih nedaća.

Još jedna od iracionalnih ideja koja stoji u osnovu neadaptivnih emocionalnih reakcija jeste ideja da čovek pored sebe mora imati nekog jačeg na koga može da se osloni. Iako ovo dobro zvuči, nema pravo uporište u realnosti. Ako duboko verujemo u ovu ideju, bićemo onesposobljeni svaki put kada naša osoba od poverenja ne bude smatrala da treba da nam se nađe u meri u kojoj mi to želimo. A to koliko će nam se ona naći odlučuje ona sama, a ne mi, zar ne? Ovakav položaj takođe nas dovodi u situaciju da činimo protivusluge koje nam ne prijaju i koje su protiv našeg sistema vrednosti. Oslanjajući se u velikoj meri na druge ljude, mi zapravo nismo bezbedniji kao što mislimo, već ugroženiji samom činjenicom da smo u zavisnom položaju.

Sledeća iracionalna ideja je da postoji tačno precizno i savršeno rešenje za ljudske probleme i da je užasno ako se to rešenje ne pronađe. Čak i da savršeno rešenje postoji, nema racionalnog razloga zašto bi ono i moralo biti i pronađeno. Pored toga, savršeno rešenje naprosto ne postoji, većina problema ima više mogućih rešenja, od kojih je jedno verovatno najbolje za nas (ali ne i savršeno).

I konačno, iracionalno je i štetno davati sebi jednu globalnu ocenu i obezvređivati se zbog nepovoljnih okolnosti; drugim rečima, smatrati se manje vrednom osobom zbog fizičke onesposobljenosti ili ozbiljnije zdravstvene dijagnoze. Da li je osoba sa dijagnozom zaista manje vredna osoba, ili pola od osobe? U odnosu na koga? Da li je osoba sa dijagnozom manje osoba od one koja je bila pre dijagnoze? Ne vucite nas za jezik…

Gubitak zdravlja je jedan od najvećih stresora u životu. Ne smemo zanemariti njegove emocionalne aspekte, koji su često zahtevniji za rešavanje od onih fizioloških, baš zato što im se ne pridaje značaj koji zaslužuju. Cilj ovog teksta zato jeste podizanje svesti, ukazivanje na problem ili guranje prsta u oko onima koji prepoznaju sebe, sebi bliske ljude ili možda svoje pacijente u ovoj priči.

Autor: Dr Stanislava Popov, psiholog i psihoterapeut

Comments

comments